Медицинска професионална мрежа

Всички публикации

Гръбнак

публикувано на от Медицински център Д-р Хайвазов

ОСТЕОХОНДРОЗА НА ШИЙНИЯ ОТДЕЛ НА ГРЪБНАЧНИЯ СТЪЛБ. SPONDYLOSIS ET SPONDILARTHROSIS CERVICALIS.

17 Ноември 2010

Особености на шийните прешлени. Патогенеза на остеохондрозата.

Дегеративните изменения на шийния гръбнак обхващат най-често 5-ти, 6-ти и 7-ми шиен прешлен. При тях натоварването на телата на прешлените е най-голямо, поради факта, че движенията във фронталната и сагиталната равнина се осъществяват изключително в тази зона. В междупрешленните дискове на долните цервикални прешлени то е 11,5кг. на кв. см., а в лумбалния отдел само 9,5кг. на кв. см.

Страничните отдели на горните повърхности на прешленните тела са разположени над останалата част на тялото. Те се наричат унковертебрални израстъци – pr. uncinati. и обхващат долно-страничните ъгли на по-високо лежащия прешлен, като между тях има хрущялно покритие, а отстрани фиброзна капсула. Някои автори ги смятат за типични стави. При разрастването си те често притискат a. vertebralis, която влиза през foramen transversarium на 6-ти шиен прешлен и излиза през атласа.

Задната надлъжна връзка в шийния гръбнак е значително по здрава от предната, което определя по-малката честота на дисковите хернии в шията от тези в лумбалния отдел на гръбнака. 
Междупрешленните отвори са насочени напред и странично под 45° и надолу под ъгъл 10°, което ги позитивира на косите рентгенови снимки. Техния вертикален размер е 4мм. Нервните коренчета с ганглия заемат 1/4 до 1/6 от просвета му. Но те често се притискат тук от унковертебралните израстъци, остеофити от междупрешленните стави или херниални протрузии т.к. вървят перпендикулярно към гръбначния мозък, което ограничава тяхната подвижност и ги прави доста раними на опън и натиск.

При максимална флексия, горно лежащия прешлен се измества спрямо долно лежащия с 2-1мм., а при екстензия се получава обратното. Това намалява сагиталния размер на гръбначния канал, който e 15мм. на ниво C5 – C6 и има призматична форма. Възможността за притискане в шийното задебеление е значителна при наличие на остеофитоза по задните ръбове на телата на прешлените. 
Кръвоснабдяването и оттокът на кръвта също могат да бъдат доста смутени от дегенеративните изменения в шийния гръбнак. Кръвоснабдяването на гръбначния мозък на това ниво се извършва от rami spinalis на a. vertebralis, които минават през интервертебралните отвори. Венозния отток се осъществява от венозни сплитове, които са толкова широки и с множество анастомози, че са получили името – продълговати синуси. Те биват външни и вътрешни – вън и вътре на гръбначномозъчния канал.

Основният източник на инервация на шийния отдел на гръбначния стълб е възвратен нерв, чийто влакна започват от спиналните ганглии. През междупрешленните отвори той се връща в гръбначния канал, разклонява се и инервира обвивките на гръбначния мозък, навлиза в костите, инервира ставите и съдовете.

Намаляването на междупрешленния отвор се предизвиква, както от осификати по ръбовете на интервертебралните стави, телата на прешлените и pr. uncinati, така и от намаляване на вертикалния размер на междупрешленното пространство поради сплескване на диска. При това за намаляване на компресията върху нервните окончания се образува изправяне на лордозата или даже локална кифоза, което допълнително деформира и притиска гръбначната артерия. Нарушената статика води до преразтягане и умора на мускулите.

Според повече от авторите в световната литература, честотата на шийната остеохондроза при мъжете и жените не е еднаква. Според едно наше проучване в Специализираната болница за рехабилитация – Панчарево за период от 2г. от 1996г. до 1998г. са преминали 101 болни с диагноза цервикална остеохондроза от тях 86% жени и 16% мъже на възраст между 28 и 86 години. Това показва, че в болницата са лекувани 5,3 пъти повече жени, което според нас се дължи на постменопаузалната остеопороза и заседналия начин на живот.

Клинична картина

  1. Болката е локализирана в шията и се разпространява към единия или и двата горни крайника и е с периоди на обостряне и затихване. При спадане на атмосферното налягане болката също се усилва.
  2. Обемът на движение в шийния отдел на гръбнака е намален поради:
    • Морфологичните промени в телата на прешлените и интервертебралните стави. Намаляване на хоризонталния и вертикалния размер на междупрешленните дискове, наличие на остеофитоза, намаляване на просвета на интервертебралните отвори.
    • Функционални промени - спазъм на мускулатурата, инсерционити в залавните места на връзки и мускули, компресия върху нервните коренчета и ли гръбначния мозък.
      Нормалният обем на движение в шийния гръбнак според неутрално-нулевия метод, или т.н. SFTR-метода (S-движение в сагиталната равнина, F- движение във фронталната равнина, T-движение в транзверзалната равнина, R-ротационни движения) е:
      • А. Екстензия и флексия в сагиталната равнина. Нормалният обем на екстензия е 0-70°, а на флексията е 0-60°, или по SFTR-методиката S: 70-0-60.
      • В. Латерално навеждане наляво и надясно. По SFTR-методиката F: 45-0-45
      • С. Ротация наляво и надясно. По SFTR-методиката R:75-0-75
  3. Неврологичната симптоматика е свързана най-вече с коренчева увреда в цервикалния гръбнак. При засягане на:
    • С2 коренче – болки и хипестезия в тила
    • С3 и С4 коренче – хипестезия и болка от латерално на шията и рамото; пареза на диафрагмата и m. deltoideus; затруднено отвеждане на мишницата.
    • С5 коренче – болки и хипестезия в рамото и мишницата; пареза на m. deltoideus и m. biceps brachii.
    • С6 коренче – болки по задно-външната страна на мишницата; по радиалната страна на предмишницата; в тенара и палеца; хипалгезия в дисталната част на дерматома; пареза на mm. biceps brachii et brachioradialis.
    • С7 коренче – болки в мишницата и предмишницата ирадииращи към II, III и IV-ти пръст; хипо- или аналгезия в горепосочените пръсти от воларно и дорзално; пареза на mm. triceps brachii, pectoralis major, fl. digitorum, pronator teres; отслабен трицепс рефлекс; хипотрофия на m. triceps brachii и тенара.
    • С8 коренче – болки и парестезии към IV и V-ти пръст; хипестезия в кожната зона на инервация на n. ulnaris; хипотрофия в хипотенара.
    • Проба на Spurling-Scoville - при наклоняване на главата се появява болка и парестезия с ирадиация в в зоната на инервация на даденото коренче, хомолатерално на наклона.
    • Проба на Бертши – при тракция на главата, намалява интензивността на болковия синдром.
    • Спазъм и палпаторна болка по m. sternocleidomastoideus и параспиналните мускули на шията.
  4. Синдроми на шийната остеохондроза.
    • Коренчеви синдроми – свързани са с коренчева компресия. Характеризират се с:
      • Шийна болка.
      • Синдром на n. occipitalis major – болки в окципитална и темпорална област.
      • Раменен периартрит.
      • Рамо-ръка синдром.
    • Синдром на притискане на a. vertebralis. Клинично – главозамайване, атаксия, нистагъм и дори загуба на ориентация и падане. Продължава 1 – 2 min.
    • Синдром на хронична пареза. Предшества се от продължителни оплаквания, характерни за шийната остеохондроза. Налице са спастична походка, патологични рефлекси на долните крайници, тазоворезервоарни нарушения ( частично или пълно задръжане или незадържане на урина и изпражнения ).
    • Висцерални разстройства. Кардиален синдром – болки между лопатките и в сърдечната област, продължава около 2 часа, повлиява се от тракция на главата, няма чувство за смъртен страх, както при инфаркт.

Диагностика

  1. Електромиография - задължителна е при анамнеза и клиника за шийна остеохондроза. EMG – изследването определя нивото и степента на увреда на нервните структури и е най- важно за диференциалната диагноза, предвид компресия на периферните нерви на горните крайници на по-ниски нива.
  2. Рентгенова диагностика:
  • Нативна рентгенография – признаци:
    • Калциране на излязло пулпозно ядро на диска.
    • Намаляване височината на диска.
    • Субхондрална склероза.
    • Остеофити на предните и задните повърхности на телата.
    • Деформация на унковертебралните израстъци.
    • Деформация на ставните израстъци.
    • Сублуксация на прешленните тела.
    • Изменения в статиката на гръбначния стълб.
  • Контрастни рентгенови методи:
    • Дискография – описана е за първи път от F. Smith 1969г. Предимството и е, че се получават данни за характера и локализацията на увреда на диска, както и това, че тя възпроизвежда клиничните прояви на увредата.
    • Миелография – Въвеждане на контрастно вещество в субарахноидалното пространство. Първи за метода съобщават А. Campbell и D. Phillips (1960г.). При него на страничната рентгенова снимка се вижда намаление на сагиталния диаметър на гръбначния канал в зоната на увредата. На предно-задната миелограма контраста нормално изпълва субарахноидалното пространство на коренчевите ръкавчета. Припритискането им от дискова херния се получава феномена “ампутация “ на ръкавчетата или симптом на “пеперудата “ при наличие на остеофити.
    • Ангиография – обективизира деформации на a. vertebralis, най-често от притискане от остеофити на унковертебралните израстъци, стеснение на отвора на напречния израстък или ръбцови изменения на периваскуларната тъкан.
    • Пневмомиелография, епидурография, веноспондилография – ползват се изключително рядко.
  • CT и MRI – обективизират всичко по-горе казано за рентгеновата диагностика, като предимството на MRI-метода е, че чрез него съдим и за състоянието и на самите нервни структури.
  • Доплер-сонография за изследване проходимостта на вертебралнитеартерии.
  • Други изследвания, имащи отношение най-вече към диференциалната диагноза.
    • Лабораторни методи – влизат в съображение при диференциална диагноза (ДД) на:
      • Тумори и системно заболяване на костите – увеличена АФ, туморни маркери.
      • Тумори и възпаления на меките тъкани – значително увеличаване на СУЕ; промени в диференциалното броене, туморни маркери.
      • Анкилозиращ спондилит – промяна в стойностите на ревматоидния фактор и HLA-B27(+)
  • Остеодензитометрия – наличието на остеопороза засилва оплакванията и е предразполагащ фактор за засилване на дегенеративните промени.

Диференциална диагноза

  1. Фрактури – най-често от флексионно-компресионен тип, дължащи се на остеопорозата. Рентгенография във фронтален и сагитален аспект, ЕМГ.
  2. Тумори на прешлените и меките тъкани на шията. Рентгенови снимки, CT, MRI, ЕМГ и лабораторни изследвания.
  3. Анкилозиращ спондилит (болест на Бехтерев). Рентгенови снимки, лабораторни изследвания.
  4. Болест на Schoermann-Mau. Засяга торакалния гръбнак в юношеска възраст, което променя биомеханиката на натоварване в целия гръбначен стълб и индиректно засилва артрозните промени в шията.
  5. Синдроми на хронично притискани на периферните нерви на горния крайник.
    • Carpal-tunel syndrom. Притискане на n. medanus в карпалния канал. ЕМГ.
    • Синдром на Guyon (притискани на n. ulnaris в областта на китката). ЕМГ.
    • Неврит на n. ulnaris предизвикана от компресия на нерва в sulcus nervi ulnari в абластта на лакътя. ЕМГ.
    • Supinator-tunel syndrom. Притискане на n.medianus в проксимална трета на предмишницата при супинация на същата между двете глави на m. pronator teres. ЕМГ
    • Неврит на n.radialis от притискането му в canalis humeromuscularis на предмишницата. ЕМГ.
    • Scalenus syndrom – притискани на съдово-нервния сноп от предното краче на m.scalenus.
  6. Компресия на цервикалния и брахиалния плексус – наи-често от тумори или след травма. СТ, MRI, ЕМГ.
  7. Съдови заболявания на горните крайници. Доплер.
  8. Инсерционити, периартрити, тендинити и миозити в опорно-двигателния апарат на горния крайник. Лабораторни изследвания, ЕМГ, Рентгенови снимки.

Лечение

  1. Консервативно лечение - принципи.
    • Осигуряване на покой - извеждане от работната среда; поставяне на мека шийна яка на Нелсън или Павлов.
    • Борба с болковия синдром - НСПВ, физиотерапия, шийна екстензия, параспинални блокади с локален анестетик, кортикостероидни противовъзпалителни средства.
    • Борба с мускулната контрактура - миорелаксанти, масаж, парафинови апликации, лечебна физкултура, шийна екстензия, физиотерапия.
    • Лечение на вторичните реактивни изменения на нервните структури - витамини от групата В, nivalin, физиотерапия.
      От получените резултати на нашето изследване, за което споменавам в началото на изложението, ние сме на мнение, че при 40 до 60% от болните с диагноза цервикоартроза е необходим повторен изиорехабилитационен и медикаментозен курс на лечение след около една година. При 6 до 10% от болните няма подобрение от консервативното лечение или оплакванията им рецидивират след 10 до 45дни. В тези случай след прецизна ЕМГ, рентгенова, СТ и MRI – диагностика препоръчваме оперативно лечение.
  2. Оперативно лечение – принципи.
    • Декомпресия на нервните структури - ламинектомия, фенестрация, херниотомия.
    • Стабилизация - метална остеосинтеза, костна фузия, твърда шийна яка.

P.S. В страни с модерна медицина и от чийто опит непрекъснато се учим, гръбначната хирургия, в това число и в шийния отдел, е приоритет изключително на ортопедията. Смесени екипи – ортопед и неврохирург оперират заедно, когато се касае за тумори на нервни структури, а в назначаването на консервативно лечение винаги трябва да присъстват – невролог, физиотерапевт и ортопед.

С пожелание за много щастие!

Д-р Евелин Хайвазов


Коментари
Добави коментар